Hämorriden

Ich habe mich auf die minimal invasive Behandlung von Hämorriden spezialisiert. Hämorriden hat jeder gesunde Mensch. Nur die vergrößerten Hämorriden sind krankhaft. Der Begriff „Hämorriden“ oder auch „Hämorrhoiden“ (beide Schreibweisen sind möglich) kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Blut“ und „fließen“.

Was sind Hämorriden?

Hämorriden sind ringförmig angelegte Gefäßpolster am inneren Oberrand des Analkanales, die den Darm ähnlich einem Dichtungsgummi abdichten. Sie sind für den gas- und wasserdichten Abschluß (Feinkontinenz) des Darmes verantwortlich. Während der Schließmuskel für ca 80% der Dichtheit (Kontinenzleistung) verantwortlich ist, machen die Hämorriden ca 20% aus.

Erst bei Schwellung mit Symptomen spricht man im eigentlichen Sinne von Hämorriden.

Im Volksmund wird fälschlicherweise alles was am Anus und im Enddarm hängt oder vergrößert ist als Hämorride bezeichnet. Die fachgerechte Unterscheidung von Hämorriden zu anderen Erkrankungen ist aber für die Wahl der richtigen Behandlung notwendig. Sie wird durch einen Spezialisten, den Proktologen, durchgeführt. Dabei werden eine Inspektion von aussen unter Abspreizen der Pobacken, eine rektale Austastung mit dem Finger und abschließend eine Spiegelung des Analkanales durchgeführt. Bei akuten Schmerzzuständen reicht meist schon die Inspektion von aussen aus, um die schmerzverursachende Erkrankung festzustellen (Blickdiagnose). Sie wird dann medikamentös anbehandelt und die Untersuchung später im schmerzfreien Zustand komplettiert.

Symptome von Hämorriden

Eine Vergrößerung der Hämorridenpolster kann zu einer Vielzahl von Symptomen und Folgeerkrankungen führen. Das häufigste Symptom ist das Jucken, gefolgt von der Blutung. Weitere Symptome sind: Brennen, Schmerzen, Nässen, Stuhlschmieren, Anschwellung/ Vorfallgefühl (Prolaps), Störung des kontrollierten Ablassens von Darmgasen (Diskrimination), Druckgefühl, Enddarmkrämpfe, Stuhldranggefühl mit verkürzter Vorwarnzeit, Blockadegefühl mit verzögerter Stuhlentleerung und Pressen, Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung, verstärktes Blähungsgefühl, wiederholtes Auftreten von Analekzemen, Analvenenthrombosen, Kryptitis, Proktitis.

Ursachen von Hämorriden

Die Ursachen für eine Vergrößerung der Hämorriden sind vielschichtig. An erster Stelle stehen ungesunde Lebensweise und falsche Ernährung und Trinkverhalten. Dazu gehören eine ballaststoffarme aber fett- und kohlehydratreiche Ernährung, Softdrinks, Alkohol und scharfes Essen. Hinzu kommen Bewegungsarmut (sitzende Tätigkeit), Stress, Übergewicht, schweres Heben und Tragen, lange Toilettensitzungen, Pressen bei der Stuhlentleerung. Interessanterweise sind das dieselben Ursachen wie bei der Divertikelkrankheit.

Aus unserer fett- und eiweißreichen dafür aber ballaststoffarmen Kost resultiert ein eher kompakter Kot (Stuhlgang, lat.: Faeces). Normalerweise benötigt die Dickdarmwand einen ausreichenden Dehnungsreiz durch die Faeces, um eine Peristaltikwelle auszulösen. Peristaltik ist die unbewusste segmentweise Aktivierung der Darmmuskulatur zum Vortrieb der Faeces. Die Passagedauer der kompakten Faeces im Darm verlängert sich durch den fehlenden Dehnungsreiz. Dieser Effekt wird durch geringe Trinkmengen und Bewegungsarmut verstärkt. Zusätzlich vermindert Stress die Darmbewegung und der Zeitpunkt der Stuhlentleerung wird durch unsere Umwelt bestimmt. Die Stuhlentleerung wird dadurch erschwert. Die Folgen können „Pressen“ und „lange Sitzungen“ auf dem WC sein („Endlich kann ich mal in Ruhe auf Toilette gehen.“).
Durch das Pressen erhöht sich der Druck im Beckenboden und Blut wird in das Hämorridenpolster (lat.: Plexus hemorrhoidalis superior) gedrückt. Der Druck im Beckenboden verhindert aber die normalerweise vor der Defäkation (Stuhlentleerung) statt findende Entleerung des Hämorridenpolsters. Das Polster schwillt an. Anfangs geht diese Stauung nach Beendigung des Pressens wieder zurück. Wiederholt sich dieser Vorgang über Monate und Jahre bleibt die Stauung aber dauerhaft. Es entstehen Hämorriden Grad 1.

Einteilung von Hämorriden

Vergrößerte Hämorriden werden in 4 Grade eingeteilt.

Allerdings gibt es fließende Übergänge zwischen den einzelnen Graden und die Symptome variieren ebenfalls stark. Ebenso können Hämorriden verschiedener Grade gleichzeitig nebeneinander vorhanden sein.

Grad 1 bedeutet eine leichte nur im Enddarm lokalisierte und von aussen nicht sichtbare Vergrößerung/ Stauung. Sie kann nur durch eine Untersuchung mit einem röhrenförmigen Sichtinstrument (Proktoskop) festgestellt werden. Durch die Stauung kommt es zu kaum merklichen Undichtigkeiten am Anus.
Typische Symptome von Hämorriden Grad 1 sind: Jucken, Brennen, Blutung, Enddarmkrämpfe.

Bei Hämorriden Grad 1 ist in 70 % der Fälle eine vollständige Heilung der Erkrankung spontan möglich.

Parallel zur Entstehung von Hämorriden Grad 1 kann es zu einer Stauung im äußerlichen am Analrand gelegene Venenpolster kommen (lat.: Plexus hemorrhoidalis inferior). Durch die Überdehnung der den Analkanal auskleidenden und die Venenpolster überspannenden Analhaut entwickelt sich innerhalb von Jahren ein Analprolaps.

Hält die oben beschriebene Stauung der Hämorridenpolster an, führt sie zu einer Vergrößerung der Hämorridenknoten. Die Knoten werden dann beim Pressen während der Defäkation von der Faeces vor sich her in den Analkanal geschoben und treten dadurch kurzzeitig nach außen (Hämorridalprolaps). Lässt der Pressdruck nach, kommt es zu einem spontanen Rückzug des Prolapses. Die Hämorridenknoten kehren an ihren Ursprungsort am Oberrand des Analkanales zurück. Hier handelt es sich um Hämorriden Grad 2. Im Unterschied zu einer Analvenenthrombose, die mehrere Tage bis Wochen spürbar ist, bevor sie sich wieder aufgelöst hat.

Grad 2 bedeutet eine starke innerlich im Enddarm lokalisierte und von aussen nur beim starken Abspreizen der Pobacken sichtbare Vergrößerung. Sie können ebenso wie die Hämorriden Grad 1 nur durch eine Untersuchung mit einem Proktoskop zweifelsfrei dargestellt werden. Die Undichtigkeit des Anus ist jetzt spürbar.
Typische Symptome von Hämorriden Grad 2 sind: Jucken, Brennen, Blutung, Nässen, Stuhlschmieren, Fremdkörpergefühl. Betroffene schildern, dass der Schließmuskel nicht mehr richtig abdichten würde.

Werden die Ursachen der Hämorridenbildung an dieser Stelle nicht gestoppt, nimmt der Prolaps von Analhaut und Hämorriden zu. Das von einer Schleimhaut bedeckte Hämorridenpolster ist normalerweise durch kurze Bindegewebsstränge an seine muskuläre Unterlage angeheftet. Durch die übergroßen Füllungszustände während der Stauung kommt es zu einer Überdehnung und unumkehrbaren Umwandlung der Bindegewebsstränge. Vor dem Pressen während der Defäkation kommt es nicht mehr zu der natürlichen Entleerung des Blutpolsters. Die Hämorriden werden aus dem Analkanal herausgedrängt und weichen dem Druck äußerlich seitlich aus. Ein Rückführen in den Analkanal ist nur noch mit der Hand möglich oder vollzieht sich ganz allmählich über einen längeren Zeitraum. Durch den jetzt immer begleitenden Analprolaps sind diese Hämorriden nach Pressen schon äußerlich bei der Untersuchung sichtbar. Sie lassen sich aber bei einer Untersuchung wieder in den Analkanal zurückschieben und verbleiben dort überwiegend. Dies ist typisch für Hämorriden Grad 3.

Grad 3 bedeutet äußerlich sichtbare Hämorriden, die sich bei Untersuchung wieder nach innen zurück führen lassen (Prolaps reponieren).

Typische Symptome von Hämorriden Grad 3 sind: Jucken, Brennen, Blutung, Nässen, Schleimabgang, Prolaps (Vorfall), Stuhlschmieren mit analen Hygieneprobleme. („Obwohl ich mich gründlich nach dem Stuhlgang wasche, werde ich nicht sauber“).

Die Beseitigung von Hämorriden ab Grad 3 oder eines Analprolapses gelingt meist nur operativ. In selten Fällen kann aber auch noch eine Gummibandligatur-Serienbehandlung helfen.

Grad 4 bedeutet äußerlich sichtbare Hämorriden, die sich bei Untersuchung nicht dauerhaft wieder nach innen zurück führen lassen. Dabei kann Grad 4a (lässt sich durch eine Untersuchung zwar zurückschieben, drängt aber nach Beendigung der Untersuchung sofort wieder heraus) von Grad 4b (die Rückführung des Prolaps durch eine Untersuchung mit dem Finger gelingt nicht mehr) unterschieden werden.

Hämorriden Grad 4b sind gleichbedeutend einer Fixation des Anal- und Hämorridalprolaps.

Die Unterteilung in Grad 4a und Grad 4b hat Bedeutung bei der Wahl der Behandlung. So lassen sich noch rückführbare Hämorriden sehr gut nach der Longo-Methode operieren.

Durch Ausfluss bedingt kommt es beim Hämorridalleiden oft zu einer Reizung der Haut in der Umgebung des Anus (Analekzem). Hämorriden sind zwar die häufigste Ursache für ein Analekzem. Darüberhinaus gibt es aber noch viele andere Ursachen für ein Analekzem, die es abzugrenzen gilt. Der Juckreiz von Hämorriden wird durch das Analekzem verstärkt und kann chronisch werden.

Behandlung von Hämorriden

Die Behandlung von Hämorriden unterteilt man in eine Basistherapie und in eine spezifische Therapie.

Die Basistherapie besteht in einer Anpassung von Trinkmenge, körperlicher Aktivität und ballaststoffreicher Ernährung unter Vermeidung von übermäßig scharfem Essen oder Alkoholgenuss. Ziel ist dabei ein voluminöser weich-geformter Stuhlgang, der ohne Pressen und „lange Sitzungen“ entleert wird. Unter Basistherapie können Hämorriden Grad 1 spontan abheilen und Hämorriden höherer Grade symptomlos werden. Die Basistherapie dient auch zur Prophylaxe vor erneuter Hämorridenentstehung nach spezifischer Therapie.

Die spezifische Therapie wird in symptomlindernde und in hämorridenreduzierende Therapie unterteilt. Symptomlindernd bedeutet, dass die Hämorriden nicht mehr spürbar lästig sind. Sie sind aber noch vergrößert vorhanden (Grad 1-4) und eventuell tastbar. Hämorriden reduzierende Therapie bedeutet das die vergrößerten Hämorridenpolster möglichst wieder auf ihre normale für die Abdichtung des Analkanales notwendige Größe zurück gebracht werden. Im Volksmund werden die Hämorriden „beseitigt“, was aber nicht den Tatsachen entspricht.

Die symptomlindernde spezifische Therapie kann bei allen Hämorridengraden 1-4 meist sehr gut zunächst durch Zäpfchen oder Salben erfolgen. Es gibt eine Menge auch frei verkäuflicher „Hämorriden“-Zäpfchen und -Salben auf dem Markt. Egal ob auf rein pflanzlicher Basis oder durch chemisch synthetisierte Wirkstoffe wirken sie lokal betäubend und entzündungshemmend.

Diese Therapieform wird in den meisten Fällen bereits vor Aufsuchen eines Proktologen aus Eigeninitiative, auf Beratung des Apothekers oder des Hausarztes durchgeführt. Sie ist in den meisten Fällen von Hämorriden aller Grade in Kombination mit der Basistherapie sehr effektiv. Eine generelle Empfehlung kann ich aber aufgrund der sehr individuellen Allergiebereitschaft jedes Menschen nicht geben.

Spezifische hämorridenreduzierende Therapien

Hämorriden Grad 1 und 2: Verödung (Sklerosierung) – Dabei wird in den Hämorridenknoten ein Verödungsmittel eingespritzt, das über eine örtliche Entzündungsreaktion das Volumen des Knotens verkleinert. Dadurch kommt es zur Abschwellung der Stauung. Weiterlesen …

Hämorriden Grad 2 und 3: Gummibandligatur – Dabei wird über einen Teil des vergrößerten Hämorridenknotens ein kleines Gummiband gestülpt, das den innerlich überstehenden Knotenanteil abschnürt. Nach Absterben des abgeschnürten Gewebes wird dieses zusammen mit dem Gummiring bei der Defäkation nach ca 2 Tagen unbemerkt ausgeschieden. Weiterlesen …

Hämorriden Grad 3 und 4: Operation
Prinzipiell können zwar auch die nichtoperativen Verfahren (Sklerosierung oder Gummibandligatur) bei höhergradigen Hämorriden angewandt werden. Je Höher der Grad desto geringer ist jedoch deren Wirkungswahrscheinlichkeit und die Wirkungsdauer.

Die Wahl der Operationsmethode ist abhängig von der Art des Hämorridenprolaps (fixiert oder nicht) und von der Anzahl der Knoten (nur ein Knoten oder zirkulär) und ist eine individuelle Entscheidung zwischen Patient und Arzt:

– Operation nach Milligan-Morgan, Ferguson oder Parks – besonders geeignet bei einzelnen Knoten, Hier wird unter weitestgehender Schonung der Analhaut der vergrößerte Knoten ausgeschält.

– Operation nach Longo (Staplerhämorridopexie) – besonders geeignet bei gut rückführbarem Anal- und/oder Hämorridenprolaps, Hierbei wird ein Schleimhautring innerlich oberhalb der Hämorriden mittels eines Staplers ausgestanzt und der Prolaps dadurch eingezogen und innerlich fixiert.

– Operation nach Fansler-Arnold – besonders geeignet bei fixiertem Prolaps, Hierbei wird das prolabierte Anoderm nach Ausschälen der Hämorridenpolster aufwendig großflächig in den Analkanal eingeschwenkt.

– HAL/ RAR/ THD – besonders gut geeignet bei Hämorriden Grad 2-3 ohne Fixation. Bei der Hämorridenarterienligatur (HAL)-Methode spürt man mittels Gefäßultraschall die in den Hämorridenknoten von oberhalb einstrahlende Arterie auf und unterbindet sie durch eine um die Arterie gestochene Naht. Durch mehrfaches Ein- und Ausstechen derselben Naht und anschliessendes Zusammenziehen und Verknüpfen der beiden Fadenenden wird die Schleimhaut oberhalb der Hämorriden zusätzlich noch gerafft (RAR – rectoanaler Repair). THD (Transanale Hämorriden-Dearterialisierung) ist eine identische Methode, die vom Hersteller des Operationsgerätes nur anders benannt wurde.

– Infrarotkoagulation – Sie findet ihren Einsatz bei stark blutenden Hämorriden I.-II. Grades. Dabei wird durch die Wärme des Infrarotlichtes das Hämorridenpolster verschweißt.

– HELP (Hemorrhoidal Laser Procedure) – „kleine Laserverödung“ besonders gut geeignet bei Hämorriden Grad 1-2. Ähnlich wie bei der HAL spürt man mittels Gefäßultraschall die in den Hämorridenknoten von oberhalb einstrahlende Arterie auf und verschließt sie durch Photokoagulation mit dem Laser. Weiterlesen …

– LHP (Laser Hemorrhoidoplasty) – „große Laserverödung“ besonders gut geeignet bei Hämorriden Grad 3-4. Ein völlig neuartiges Verfahren, das ohne große Schnitte auskommt. Lediglich über 4 Stiche wird die Lasersonde direkt in die vergrößerten Hämorridenknoten eingestochen und diese durch Photokoagulation geschrumpft. Das ist das derzeit schonendste Verfahren bei der Behandlung höhergradiger Hämorriden. Weiterlesen …

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